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工傷認定不成 可以用醫(yī)保報銷嗎？

工傷認定不成功是可以用醫(yī)保進行報銷的，其實我國對于工傷認定是有明確規(guī)定的，勞動者受傷后能否被認定為工傷，要看其是否滿足工傷的條件，如果不滿足條件，那么肯定是無法被認定為工傷的。如果工傷認定結果是不予認定為工傷，不能按照《工傷保險條例》享受相關待遇(也就是不能由工傷保險基金支付相關待遇及費用)。在沒有第三方責任方的情況下是可以使用醫(yī)療保險進行報銷的。

02

工傷認定失敗醫(yī)保報銷怎樣進行？

社會醫(yī)療保險報銷是在出院或者轉院之后報銷。

住院及特殊病種門診治療的結算程序：

定點醫(yī)療機構于每月10日前，將上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關資料報醫(yī)療保險經辦機構，醫(yī)療保險經辦機構審核后，作為每月預撥及年終決算的依據;

醫(yī)療保險經辦機構每月預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統(tǒng)籌費用;

經認定患有特殊疾病的參保人員應到勞動保障部門指定的一家定點醫(yī)療機構就醫(yī)購藥，發(fā)生的醫(yī)藥費用直接記帳，即時結算;

急診結算程序：參保人員因急診搶救到市內非定點的醫(yī)療機構及異地醫(yī)療機構住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人或單位墊付，急診搶救終結后，憑醫(yī)院急診病歷、檢查、化驗報告單、發(fā)票、詳細的醫(yī)療收費清單等到醫(yī)療保險經辦機構按規(guī)定辦理報銷手續(xù)。

03

醫(yī)療保險報銷范圍

基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金以及個人帳戶的支付范圍是不同的，報銷的核算也是分別進行的。滿足醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費用，依據規(guī)定的基本醫(yī)保藥品目錄、服務設施范圍以及診療項目目錄和支付標準來補償。

個人帳戶支付下列醫(yī)療費用：

到定點零售藥店購藥所花的錢; 門診、急診所花的錢; 沒達到基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標準的醫(yī)療花費;在醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標準以上，依據比例要參保者自己承擔的費用;個人帳戶不足支付部分由參保者自己承擔。

基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付以下醫(yī)療費用：

住院治療的醫(yī)療花費;急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀不超過7天的醫(yī)療花費;腎透析、惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療花費。

基本醫(yī)?；饘σ韵箩t(yī)療費用不承擔責任：

由于交通事故、醫(yī)療事故或別的責任事故導致傷害的;在非定點零售藥店買藥的;不在自己選擇的定點醫(yī)院就醫(yī)的，不涵蓋急診的情況;由于本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的;由于自殺、自殘、酗酒等原因而導致的治療費用;在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)就醫(yī)的花費，這些都是要參保者自己承擔的。

企業(yè)職工因工負傷、發(fā)生職業(yè)病而需的醫(yī)療花費，依據工傷保險的有關規(guī)定執(zhí)行。女職工生育的醫(yī)療費用，按照相關的政策規(guī)定執(zhí)行報銷。

投稿人：業(yè)務部 黃文欣

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